COMANDA ULLERES AMB PRISMES ADOSATS PALOMAR HEMIANÒPSIA HOMÒNIMA ESQUERRA

Si no pot acudir als nostres centres, o necessita d'una ullera de prismes de Palomar per a un pacient amb hemianòpsia homònima esquerra, li oferim la possibilitat d'efectuar una comanda de la mateixa, omplint el següent qüestionari. Un cop valorades totes les dades, ens posarem en contacte amb vostè.

COMANDA ULLERES AMB PRISMES ADOSSATS PALOMAR©

HEMIANÒPSIA HOMÒNIMA ESQUERRA(HHE)

pedido_HHE2

Nom pacient		Prescriptor


Telèfon:

Adreça electrònica:
Repetir l'adreça electrònica:

Lluny		A prop

	EIX		CIL.	ESF.

UD

UE

DISTÀNCIA INTERPUPIL·LAR BINOCULAR (A)		mm.

DISTÀNCIA NASOPUPIL·LAR UD (B)		mm.

DISTÀNCIA NASOPUPIL·LAR UE (C)		mm.

DADES MUNTATGE

Desitjo que les dades de muntatge siguin calculades per Centros Palomar
en funció de la informació aportada.

POTÈNCIA PRISMA ADOSSAT UD BT

POTÈNCIA PRISMA ADOSSAT UE BN

INICI VÈRTEX PRISMA UD (D)

INICI VÈRTEX PRISMA UE (E)

DESCRIPCIÓ MUNTURA


MODEL	CALIBRE	COLOR

	Muntura triada COP
	Muntura pròpia enviada

Documents / arxius adjunts

Adjuntar arxiu 1:

Adjuntar arxiu 2:

Adjuntar arxiu 3:

Adjuntar arxiu 4:

Observacions:

Uso de cookies Utilizamos cookies para mejorar nuestro sitio web y su experiencia de uso. Las cookies utilizadas para el funcionamiento esencial del sitio ya se han establecido. Para saber que tipo de cookies utilizamos y como eliminarlas, ver el siguiente enlace.
Acepto las cookies de este sitio. Continuar